Formulario de solicitud de prueba de evaluación de neurotrauma
Nombre del proveedor de pedidos (impreso) y NPI:
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre (Apellido, Nombre):
Ciudad, Estado, Código Postal:
PAGO DEL PACIENTE / INFORMACIÓN DE FACTURACIÓN
HISTORIA CLÍNICA Y SÍNTOMAS DE TBI
Fecha de la lesión:
Adjunte la historia clínica del paciente a este formulario.
ORDEN DE PRUEBA
Descripción de la prueba/panel:
Recopilación
RECONOCIMIENTO DEL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO
Solicito y autorizo a Healix Pathology, LLP a realizar las pruebas designadas en las muestras biológicas proporcionadas por mí. Mi firma a continuación constituye mi reconocimiento de que se me ha informado sobre los beneficios y limitaciones de esta prueba, que un profesional de la salud calificado me ha explicado satisfactoriamente. También entiendo que el laboratorio de pruebas/referencia se reserva el derecho de proporcionar información anónima de naturaleza estadística a las agencias de acreditación y se reserva el derecho de utilizar dicha información anónima. Firma del donante: Certifico que entregué mi muestra al recolector, que no la he adulterado de ninguna manera; cada muestra utilizada fue sellada en mi presencia; y que la información proporcionada en este formulario y en la etiqueta adherida a cada muestra es correcta. Autorizo la divulgación de los resultados al médico que realiza la solicitud, al cliente/representante autorizado o al médico que prescribe/trata. Autorizo a la entidad a divulgar cualquier información requerida para fines de facturación. El laboratorio está autorizado a facturar a mi proveedor de seguros, o a cualquier pagador, ya sea totalmente asegurado o autoasegurado, y cederé irrevocablemente cualquier pago de beneficios, reclamos, derechos e intereses relacionados con los servicios que mi proveedor de atención médica realizó contra cualquier pagador. Además, autorizo al laboratorio y a mi proveedor de atención médica a revelar a mi proveedor de seguro cualquier información médica necesaria para procesar este reclamo. Reconozco que Healix Pathology puede ser un centro/proveedor fuera de la red de mi proveedor de seguros. También soy consciente de que, en algunas circunstancias, mi proveedor de seguros puede enviarme el pago directamente. Acepto respaldar el cheque del seguro y enviarlo a Healix Pathology dentro de los 15 días posteriores a su recepción como pago al proveedor de servicios de laboratorio por parte de Healix Pathology. Reconozco que soy responsable de cualquier monto no cubierto por mi aseguradora, incluidos los deducibles y copagos/coseguros.
También doy permiso para que mi muestra y mi información clínica se utilicen en estudios no identificados en Healix Pathology LLP y Healix Clinical Laboratory LLC y para su publicación, si corresponde. Mi nombre u otra información de identificación no se utilizarán ni se vincularán con los resultados de ningún estudio y publicación.
RECONOCIMIENTO DEL PROVEEDOR DE ATENCIÓN MÉDICA AUTORIZADO
Reconozco que la documentación que respalda la necesidad médica de todas las pruebas solicitadas está registrada en el expediente del paciente. Si no está firmado, el proveedor de atención médica autorizado afirma que las solicitudes de prueba se colocan en el expediente del paciente con la firma del proveedor y estarán disponibles a pedido. La Oficina del Inspector General requiere documentación en el expediente médico del paciente, incluida la fecha del servicio, las pruebas solicitadas y la documentación que respalde la necesidad médica.
