Formulario de evaluación de neurotrauma de análisis de sangre

Nombre del proveedor de pedidos (impreso) y NPI:

Información de práctica:

Nombre (Apellido, Nombre):

DIRECCIÓN:

Ciudad, Estado, Código Postal:

Fecha de nacimiento:

Género:
MF

Teléfono:

 
CelúlaHogar

Correo electrónico:

Etnicidad:
Hispano o latinoNo hispano o latinoIndio americano o nativo de AlaskaNegro o afroamericanoBlancoOtro

Tipo:
Automático(PIP)PODAR

Transportador:

Afirmar #:

Fecha de la lesión:

Adjunte la historia clínica del paciente a este formulario.

dolores de cabezaSensaciones de mareosNáuseas y/o vómitosSensibilidad al ruidoAlteración del sueñoFatigaEstar irritableSentirse deprimido o llorosoSentirse frustrado o impacienteOlvidoMala concentraciónTomar más tiempo para pensarVisión borrosaSensibilidad a la luzVisión dobleInquietudOtro

Descripción de la prueba/panel:
Evaluación de neurotrauma con consulta clínica

Nota: El apellido, el nombre, la fecha de nacimiento y la fecha de recolección del paciente deben estar en la etiqueta del tubo.

Revise las pautas de recolección, manipulación y transporte de muestras.

Tipo de muestra:
Citrato de sodioEDTAHisopo bucal

Storage Type:
Temperatura ambienteRefrigeradorPaquete de hielo

Fecha:

Tiempo:

 
SOYP.M

Iniciales:

Nota: firmará este formulario digitalmente en la página siguiente.