Synapse TBI – Traumatic Brain Injury Testing

Nombre

DIRECCIÓN

Teléfono

Fecha

Nombre del médico

Nombre del abogado

Tipo de evaluación

Síntomas físicos

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Dolor de cabeza

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Náuseas

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Vómitos

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Mareo

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Visión borrosa o doble

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Sensibilidad a la luz

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Sensibilidad al ruido

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Problemas de equilibrio

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Dolor distinto del dolor de cabeza

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Problemas de pensamiento/cognitivos y de sueño

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Sentirse lento

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Dificultad para concentrarse

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Dificultad para recordar

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Problemas para conciliar el sueño

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Fatiga o poca energía.

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Somnolencia

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Sentirse en un estado de confusión

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Síntomas emocionales

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Sentirse más emocional

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Irritabilidad

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Tristeza

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Indique cuánto le ha molestado cada síntoma durante los últimos 2 días en una escala de 0 a 6, cero es ninguno y 6 es grave.

Nerviosismo

0 (Ninguno)

1 (leve)

2 (leve)

3 (Moderado)

4 (Moderado)

5 (grave)

6 (grave)

Síntomas posteriores a una conmoción cerebral en Rivermead

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas)

dolores de cabeza

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Sensaciones de mareos

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Náuseas y/o vómitos

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Sensibilidad al ruido, se molesta fácilmente con ruidos fuertes.

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Alteración del sueño

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Fatiga, cansado fácilmente

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Estar irritable, enojarse fácilmente

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Sentirse deprimido o lloroso

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Sentirse frustrado o impaciente

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Olvido, mala memoria.

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Mala concentración

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Tomando más tiempo para pensar

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no es un problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Visión borrosa

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Sensibilidad a la luz, que se altera fácilmente con la luz brillante.

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

visión doble

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave

En comparación con antes del accidente, ¿sufre usted ahora (es decir, durante las últimas 24 horas):

Inquietud

0= Sin experiencia en absoluto

1= Ya no hay problema

2= Un problema leve

3= Un problema moderado

4= Un problema grave